Samenvatting proefschrift ‘Zorg: een kwestie van tijd’
Afstemming van zorgverlening en organisatie op tijdsperspectieven van cliënten
‘Tijd’ is een basaal en tegelijk complex verschijnsel in het menselijk bestaan. Van oudsher wordt al onderscheid gemaakt tussen kloktijd die uitgaat van meetbare aspecten, los van de waarnemer, en beleefde tijd, waar subjectieve en persoonlijke ervaringen van toepassing zijn. In werksituaties krijgt het economisch tijdsperspectief nadruk, waarbij tijd als productiefactor kan worden gezien en ingezet. Dat geldt ook voor de langdurige zorg, die in Nederland tegenwoordig is opgezet met een systeem van individuele tijdbudgetten op basis van indicaties in standaardtijd. Deze zorgtijd is op een zorgmarkt verhandelbaar, waarbij beslissingen genomen worden die niet alleen te maken hebben met kwaliteit, maar ook met economische afwegingen en efficiency. Weinig is intussen bekend over de opvattingen en behoeften van cliënten wat betreft de afstemming van zorgtijd op hun eigen tijd. Inzicht is nodig in de wijze waarop afstemming van zorgorganisaties op het persoonlijk tijdsperspectief van cliënten plaatsvindt en verbeterd kan worden. In dit onderzoek werd het vraagstuk van ’timing’ onderzocht via een drietal case study’s: het zorgcentrum (teams thuiszorg en palliatieve zorg / revalidatie), het wonen met assistentie bij Fokus (twee projectlocaties) en het organiseren van zorg via een persoonsgebonden budget (individuele cliëntsituaties). De volgende onderzoeksvragen zijn gesteld:
- wat is de betekenis van ’tijd’ voor cliënten, als het gaat om de zorgverlening die zij nodig hebben in geval van chronische ziekte en handicaps, en de afstemming op eigen dagritme en leefwijze?
- op welke wijze stemmen medewerkers hun zorghandelingen, communicatie en werkwijze af op de behoeftes vanuit cliënten, voor zover het gaat om tijdsbesteding en tijdsinzet
- op welke wijze verloopt het proces van afstemming (timing) van zorgaanbod op zorgvraag, voor zover het gaat om de tijden van de cliënt en de tijdsinzet en dienstverlening vanuit de organisatie?
Het onderzoek is uitgevoerd bij cliënten in de actieve derde leeftijdsfase (50 tot 75 jaar) met lichamelijke chronische aandoeningen. Juist deze leeftijdsgroep zal in de komende jaren in toenemende mate gebruik maken van zorg. In elke case study vond een diepte-onderzoek plaats onder cliënten en medewerkers, gevolgd door een onderzoek naar de organisatorische aspecten wat betreft tijdsinzet. Bij de eerste twee cases is een periode van open dataverzameling ingelast, met inzet van observaties en participerende observatie in de zorgteams.
Tijdsperspectieven bij cliënten
Het perspectief van cliënten op ’tijd’ blijkt te worden beïnvloed door de gevolgen van lichamelijke beperkingen. De feitelijke daginvulling en ook de tijdsbeleving kan verschuiven, omdat de ritmiek van het lichaam anders wordt. Bepaalde bezigheden vervallen, er komen nieuwe activiteiten voor in de plaats. Sommige cliënten vertragen hun tempo of zorgen ervoor dat er rusttijd is. De wijze waarop cliënten de afstemming van zorgtijd op eigen tijd ervaren, loopt sterk uiteen. Dit heeft behalve met de lichamelijke situatie ook te maken met persoonlijke opvattingen over tijd en keuzes over het verdere leven.
Er is in het onderzoek een typologie opgesteld van zes typen tijdspatronen:
- Alle tijd gebruiken
- Balans bewaken
- Bij de dag leven
- Loslaten van de klok
- De tijd uitzitten
- De laatste tijd
Cliënten met een duidelijk dag- en weekritme en geplande afspraken, hebben belang bij zorgtijd op afspraak en specifieke klokgebonden tijdstippen zonder wachttijden. Cliënten die een flexibel tijdsperspectief kennen, hebben behoefte aan ondersteuning op de momenten dat hun zorgvraag zich voordoet. Bij mensen die zich in de allerlaatste levensfase bevinden, doen zich meer existentiële tijdsbelevingen voor, zoals de ervaring dat de tijd ‘op raakt’, en is het van belang dat hiervoor ook ruimte is tijdens de zorgverlening. Het tijdspatroon van cliënten is overigens niet statisch, maar wisselt al naar gelang de omstandigheden. De interactie met medewerkers en de ervaring van’aandacht’ en persoonlijk contact blijken van groot belang, ook voor goede aansluiting van de zorg op het dag- en lichaamsritme. Een bepaalde groep cliënten heeft verder behoefte aan beschikbaarheid en aanwezigheid van zorg, waarbij er alleen een beroep gedaan wordt in geval van calamiteiten of plotseling opkomende zorgvragen. Knelpunten ervaren cliënten als zij geen tijdsafspraken kunnen maken die aansluiten op de eigen dagindeling, maar ook als er wachttijden zijn en tekorten aan aandacht en beschikbaarheid in de tijd.
Cliënten blijken zelf geen passieve partij in de afstemming van zorgtijd op hun eigen tijd. In het zorgcentrum zijn er cliënten die hun wensen naar voren brengen en samenwerken met medewerkers om de zorg zo goed en efficiënt mogelijk af te stemmen en uit te voeren met elkaar. In geval van het wonen in een Fokusproject hebben cliënten duidelijke regiemogelijkheden over de assistentie en is er een streefnorm voor de wachttijden bij oproepen. Cliënten benutten de vrijheid die dit organisatorisch concept geeft en hebben bezigheden binnens- en buitenshuis die zij dankzij de assistentie kunnen doen op hun eigen tijd. Het PGB geeft cliënten de meeste mogelijkheden om zorgtijd en persoonlijke tijd optimaal af te stemmen in direct overleg met hun medewerkers.
Tijdsperspectieven bij medewerkers
Voor medewerkers in de zorg, waaronder een groot aantal parttime werkende personen met kinderen, is balans tussen werken privétijd nodig om rust in hun tijdschema te houden. Het werken in de zorg kent piektijden en veroorzaakt bij een deel van de medewerkers een gevoel van tijdsdruk. Bij medewerkers is evenals bij cliënten sprake van diversiteit in tijdsperspectieven. De ervaring van tijdsdruk is niet voor iedereen hetzelfde. In gelijke werksituaties heeft de ene medewerker sneller last van tijdsdruk dan de andere. Er werd in het onderzoek een minderheid gevonden aan medewerkers die een uitgesproken klokoriëntatie hebben waardoor zij bij voorkeur met strakke planningen en tijdafspraken bij cliënten hun werk doen. De meerderheid van de medewerkers in dit onderzoek hanteert liever een flexibelere wijze van omgaan met tijd en werkt bij voorkeur niet vanuit de klok, maar vanuit de directe vraag en beleving van cliënten op het moment zelf. Dit sluit aan op hun eigen tijdsbeleving, die minder klokoriëntatie kent.
In het onderzoek is een typologie opgesteld van zes tijdspatronen onder medewerkers:
- In de vingers
- Aanwezig waar nodig
- Doorwerken en tijd nemen
- Soms is het rennen
- Gejaagd door de klok
- Aan het leren
Om goed af te kunnen stemmen op de tijdsbeleving en tijdsbesteding van cliënten is het nodig dat medewerkers de cliënt kennen en in hun tempo en werkwijze aansluiten bij lichaamsritmiek en persoonlijke behoeften van cliënten. Daarbij moeten zij in hun werkzaamheden voorspelbare routines combineren met voortdurende aanpassingen aan zich wijzigende omstandigheden en vragen van cliënten. Goede samenwerking met cliënten en collega’s evenals een overzicht over het werk is hierbij van belang. Nieuwe medewerkers en leerlingen moeten zich deze vaardigheden nog eigen maken, waardoor zij een hogere tijdsdruk ervaren.
Afstemming vanuit de zorgorganisatie
De operationeel manager is in twee van de drie onderzochte organisaties (Zorgcentrum en Fokus) de spilfiguur bij het afstemmen van persoonlijke tijdsperspectieven op het economisch tijdsperspectief van de organisatie. Bij het PGB is het de vooral cliënt die dit doet in direct contact met de aangestelde medewerkers.
Leidinggevenden van zorgteams verbeteren de timing van zorg door na te gaan wat cliënten nodig hebben op het gebied van zorgtijd en door de inzet aan personeel voortdurend aan te passen. Zij overleggen soepel met medewerkers en bewaken tegelijk de inzet aan middelen en productiviteit. In de zorgorganisatie zijn voorwaarden nodig voor afstemming, waaronder concrete uitvoeringsinstrumenten voor het in kaart brengen van tijdsvragen en personele inzet. Maar ook voorbeeldgedrag van managers in het geven van aandacht in de tijd en de ondersteuning van medewerkers. Als managers druk en gehaast overkomen op hun medewerkers, leidt dit tot vergelijkbaar gedrag van medewerkers ten opzichte van cliënten. Omgekeerd bleek in het onderzoek dat gerichte aandacht van leidinggevenden voor tijdsbeleving en tijdsdruk veel uitmaakt voor de ervaren tijdsdruk van medewerkers. Er is in dat geval meer ruimte voor medewerkers om ook andere tijdsaspecten bij cliënten te zien en hierop in te gaan. Medewerkers kunnen met aandacht en rust in de (zorg)tijd werken, als hun directe leidinggevende hen hierin steunt. Ook zijn deze leidinggevenden effectief in het oplossen van spanningsvelden tussen de tijdsbehoeften van cliënt en medewerker en de afstemming in productiviteit die economisch gezien verlangd wordt.
De typologieën van cliënten en medewerkers geven mogelijkheden voor onderlinge matching. Cliënten die graag op afspraak en met exacte klokafspraken werken, zijn gebaat bij medewerkers die dit ook van nature graag doen. Medewerkers en cliënten die een flexibel tijdsperspectief delen, kunnen relatief gemakkelijk met elkaar samenwerken. Tegelijk is het omgaan met tijdsperspectieven leerbaar en kunnen medewerkers zich dit, met ondersteuning vanuit organisatie en via competentieontwikkeling, ook eigen maken.
Het onderzoek levert organisatorische keuzes op qua tijdsinzet, waarbij gericht naar behoeften van cliënten wordt gekeken wat betreft tijdsbesteding en opvatting over afstemming. Een organisatie kan zich specialiseren op bepaalde tijdspatronen van cliënten of een keuzemenu aanbieden met de mogelijkheid voor vaste afspraken of meer flexibiliteit. Het is ook mogelijk om alle langdurige zorgverlening wat betreft tijdsinzet op individuele basis te organiseren, waarbij er per cliënt een individuele en soms in de tijd wisselende inzet aan zorgtijd is.
Regelgeving en toewijzing van zorgtijd
Tijdens het onderzoek bleek de wijze van financiering en de inrichting van het zorgstelsel in alle drie de case study’s veel invloed te hebben op de mogelijkheden voor individuele afstemming op de werkvloer. Er is een spanningsveld tussen de economische wijze van besluitvorming over zorgtijd en de gewenste inzet aan zorgtijd vanuit de optiek van cliënten en medewerkers. Regievoering van cliënten over hun tijd en zachtere tijdsaspecten als ‘aandacht’ en ‘beschikbaarheid’ zijn weinig zichtbaar in het financieel-economisch tijdsperspectief op de langdurige zorg. Zorgindicaties zijn gebaseerd op standaardtijd die wordt toegekend aan zorghandelingen, los van persoon en individuele situatie. Procedures en administratieve taken vragen tijd van zowel cliënt als medewerker. Bij het PGB zijn cliënten soms een aanzienlijke hoeveelheid tijd per week hieraan kwijt. Ook worden zij geconfronteerd met wachttijden voor dagelijks noodzakelijke voorzieningen aan zorg.
Vraagsturing vanuit cliënten vergt een meer klantgerichte opstelling van het omliggend zorgsysteem, waaronder de toekenning van indicaties en de toewijzing van zorgtijd door uitvoeringsorganen. Er is een kanteling nodig in dit zorgstelsel, om cliënten die langdurig zorg gebruiken daadwerkelijk te ondersteunen in hun tijdsbesteding en tijdsbeleving. Hierbij is het zinvol om niet alleen te kijken naar de directe (zorg)kosten, maar ook naar de baten op langere termijn, waaronder het handhaven van maatschappelijke participatie en behoud van zelfredzaamheid van cliënten.
Bijdrage aan kennisontwikkeling
De termen ’timing’ en ‘moment of truth’ zijn theoretische begrippen in de wetenschappelijke literatuur over dienstverlening. Er is in alle dienstverlenende settingen sprake van cliënt-medewerkercontacten waarbij het goed omgaan met tijd van groot belang is. Dit onderzoek geeft inzicht in de aspecten die van belang zijn voor de timing. Het ‘moment of truth’ krijgt inhoud en betekenis vanuit het perspectief van mensen op hun eigen leven. Verder draagt het onderzoek bij aan verdere conceptualisering van het perspectief van de klant op zorg, als onderdeel van het concept van vraagsturing in de gezondheidszorg.